Omurga dejenerasyonu primer veya sekonder spondilo-artrit ve disk dejenerasyonunun sonucudur (1). İntervertebral disk ve faset eklemleri tutan dejenerasyonun başlangıcını faset eklem artritine bağlayanlar olmakla birlikte, genel kanı, disk dejenerasyonu sonucu oluştuğudur (1,2). Disk yapısı üçüncü dekatta dejenere olmaya başlar, nukleus pulposusta su kaybı meydana gelir, annuler yırtıklarla disk yüksekliği azalır, faset eklem mesafesi uzar, ligament laksisitesi sonucu omurga anormal hareket ve instabiliteye eğilimli olur ve travmaya açık hale gelir. Tekrarlayan travmalara inflamatuar etkenlerin eklenmesiyle kıkırdak incelir, annuler yırtıklar büyür, faset eklem sinoviti oluşur, kıkırdak destrüksiyona gider ve osteofitler gelişir. Disk yapılarının posteriora hareketi spinal kanalda daralmaya neden olur, faset eklemlerde hipertrofi gelişir, ligamentum kalınlaşır. Sonuç; dejeneratif stenozdur (1-3).
Disk dejenerasyonu
Omurga dejenerasyonunun başlamasının temel nedenlerinden olan intervertebral disk, avasküler yapıdadır. Ekstrasellüler matriks içinde kondrosit ve fibroblast benzeri hücrelerden oluşur. Disk; nukleus pulposus (NP) ve Annulus Fibrozis (AF) olmak üzere iki ana bölgeyi içerir. Kondroblastlar ve tip-2 kollajen daha çok diskin iç bölgesindeki NP'nin jelatinöz yapısında organize olurken, lamellar yapıdaki AF temel yapısını daha çok tip-1 kollajenle çevrili fibroblastlar oluşturur. Her iki hücre grubu içinde yer aldığı uygun matriksi sentezler. Diskin alt ve üst bölgelerinde (endplate) ise; ince bir kortikal kemikle çevrili hiyalin kartilaj sentezleyen kondrosit hücreleri bulunur (1).
Disk dejenerasyonu AF yırtığıyla beraber NP dehidratasyonu ve endplate bölgesinde kırıklara dönüşebilen yarıklaşmalarla karakterizedir. Annulus dejenerasyonla kollajen fibril organizasyonunu kaybederek miksomatöz dejenerasyona uğrar. Lamel sayısı artar, hücre dağılımı bozulur, kümeleşmeler meydana gelir. NP su kaybına uğrarken yüksekliğini kaybeder, kaviteler oluşur ve posterolaterale doğru genişler. Endplate dejenerasyonu subkondral skleroz, hyalin kartilajda kalsifikasyonla seyre-der. Tüm bunlar diskin incelmesine, elastikiyetini yitirerek nükleus ve annuler bölgenin birbirinden ayırdedilememesine sebeb olur. Disk hernileri nukleusun annuler ligament içinde kalması (Contained-NP içeren) ve materyalin disk dışına taşması (noncontained-NP içeriksiz). şeklinde ayrılabilir. İçeriksiz hernide annuler yırtık sıklıkla çok büyüktür. Dejenerasyon ileri safhadadır (1).
Hücresel seviyede disk dejenerasyonu NP bölgesinde hücresel çiftleşme ve gruplaşmaların artmasıyla başlar. Hücre iskeletinin temel proteinleri Aktin ve Vimentin dağılımı bozulur. Hücre şeklini kaybeder. Hücreler arası bağlantıyı sağlayan connexin 43 ve 45 ile gap bağlantıları azalır. Tüm bu mekanik nedenler yanında metabolik olarak hücrelerde besin ve oksijen difüzyonu azalmiştir (1).
Difüzyon posterior ve anterior vertebral damarlardan olur. Enplate kalsifikasyonu lamina cribrosa porlarının daralması, lokal kan akımının azalması gibi faktörler difüzyonu azaltır. Laktat miktarının anaerob metabolizma ile artmasıyla matriks sentezi bozulur. Martriks degradasyonu artar ve degrade moleküller birikir. Genetik, sistemik faktörler ve sigara kullanımının eklenmesi ile nekroz artar, NP hyalinize olur, annulus dezorganizasyonla zayıflar, proteoglikan dağılımı değişecek su tutulumu azalır (1).
Dejenere diskte matriks proteinleri de değişikliğe uğrar. Proteoglikanlar viskoelastik yapıyı su tutarak sağlarlar ve diskin tensil-kompresif dayanıklıliğını artırırlar. Kondroitin sülfat ve keratan sülfat predominant proteoglikandır, hyaluronat moleküllerine bağlanarak agrege olurlar. En büyük agregan molekül olan aggrecan, daha çok AF içinde bulunur. Fetal diskte daha çok bulunan Versican, decorin, biglycan, fibromodulin ve lumican ayrıca mevcuttur. Link proteinler proteogiikanları glikoprotein olarak stabilize eder. Dejenerasyonla kondroitin sülfat sentezi bozulur, yerini keratan sülfata bırakır. Bu NP yapısında su tutulumunun azalmasına, jel kıvamının bozulmasına yol açar. Ayrıca su azalması difüzyonu moleküler düzeyde azaltır. Kollajen ve matriks bağlantıları diskin mekanik direncini ve stabilitesini sağlar. Kollajen Tip 2 kompresif kuvvetlere direnci arttırır. Çapraz bağlantılarla korunan bu stabilite dejenerasyonla tip 1,2,3 ve 5 kollajenin yerini, tip 1, 4 ve X alması ile bozulur. Dejenerasyonun ileri seviyelerinde anaerob solunum çapraz bağlantıları bozarak stabiliteyi ortadan kaldırır. Fibronektin osteoartı;itte salınımı artan, kollajen-glikoprotein-integrin ve membran proteinleri bağlayıcı noktaları içeren bir glikoproteindir. Son yıllarda dejenere diskte NP'da proteoglikan sentezini azaltırken, AF'da ters etkiyle proteoglikan sentezini arttırdığı ve annulus tamirinde salınımının fazla olduğu tespit edilmiştir. Fibronektin parçalarının kondrosit kökenli aggrecan yapımını durdurup kıkırdak parçalanmasından sorumlu metalloproteinazları arttırdığı gözlenmiştir. Aggrecan genindeki polimorfizm ile disk dejenerasyonu arasında bağlantı saptanmıştır. Protein zincirlerindeki dizilim farklılıkları dejenere disklerde sorumlu tutulmaktadır. Kondromodulin-1 (ChM-I) diskin erken dejenerasyonunda vaskülerizasyonu ve fibroz değişimi önleyerek kondroprotektif etkide rolü olduğu düşünülmektedir. Bu molekül gestasyonel periodda salgılanır, kartilaj nedenli büyüme plağı kondrosit gelişimini sağlar. Olgunlaşmış NP ve AF hücrelerinde de salgılandığı düşünülmektedir. Nitrikoksit (NO), interlökin-1B (IL-1)., interlökin-6 (IL-6)., tumör nekrosis faktör alfa (TNF-oc)., prostaglandin E2 (PGE2)., matriks metalloproteinaz (MMP) gibi inflamatuar mediatörlerin disk hücrelerinde spontan artışıyla diğer dokular da etkilenir. Eklem kıkırdağında proteoglikan sentezi inhibe olur. IL1 artışıyla kıkırdak degredasyonu başlar. MMP bu degradasyonu arttırırken, eksojen NO, IL-6 ve PG-E2 inflamasyonu arttirır. Neovaskülarizasyon sırasında CD68 hücrelerinin göçüyle fosfolipaz aktivasyonu bu evredeki ağrı ve destrüksiyonun ana nedenidir. Bu mekanizma disk kaynaklı faset eklem dejenerasyonun inflamatuar mekanizmasını açıklayabilir (1).
Disk dejenerasyonunda mekanik etkiler endplate hasar!, disk içi artan hidrostatik basıncın NO miktarını arttırıp proteoglikan sentezini azaltması ve su tutulumunun azalmasına neden olmaktadır. Vibrasyon hücre içi aggrecan miktarını azaltır. Buna bağlı MMP-1 artışı matriks degredasyonuna neden olur. Ayrıca vibrasyon Ca kanallarında ATP kontrollü akışı bozar. Sonuç; hücre beslenmesinin bozulması, martiks yapımının azalması, degradasyon ve dejenerasyondur (1).
Dejenerasyonda eksternal olarak büyüme faktörleri-nin etkisi gösterilmiştir. Bu etkiler apoptosisden, matriks organizasyonuna kadar değişik aşamalarda farklı şiddetlerdedir. Dejenere disklerde LacZ ve Luciferase işaretlerinin bulunması, dejenerasyonda genetik geçişin yaş ve cinsiyete bağlı olmaksızın olabildiğini göstermiştir. Adenoviruslarla yapılan gen transferleriyle gelecekte disk dejenerasyonun genetik etmenlerini, belki de asıl sebebini ortadan kaldırabileceği iddia edilmektedir. Masuda ve ark, rekombinant insan osteojenik proein-1 (rHOP-1) mitojenik etkisiyle hücre ve matriks proteoglikan sentezini radarda artırmışlardır. Büyüme faktörleri-nin benzer etkileri nedeniyle tedavide kullanılmaları mümkün olabilir (1).
Kısaca disk dejenerasyonu ekstrensek, intrensek ve genetik olarak çok nedenli gelişir. Omurga fonksiyonel alt ünitesinde stenozla sonuçlanan bu durumun hangi aşamada olduğuna karar vermek tedavi seçeneklerini belirlemede ana çerçeveyi oluşturmalıdır.
Lomber dejenere omurganın patolojik anatomisi Spinal kanal stenozu koronal planda santral, lateral çıkmaz ve pediküler bölgelerde gelişebilir (Şekil 1).
Şekil 1: Dejeneratif stenozun anatomik lokalizasyonlarının şematizasyonu. Lateral stenoz subartiküler, foraminal ve ekstraforaminal olarak sınıflanırken, santral stenoz pediküler disk ve ara seviyelerde gerçekleşebilir. (Kuslich'den esinlenerek hazırlanmıştır (27)).
Sagittal planda daralma pediküler, intermediate ve disk seviyelerinde olabilir (3,4).
Lateral stenoz; spinal sinirin foramene giriş (subartiküler), foramen ve çıkışını (ekstraforaminal) içeren üç aşamada gerçekleşebilir. Tanımlanan ilk kısım en sefalik yerleşimli, superiyor artiküler faset mediali ve alt yerleşimindedir. Sadece ön ve arka osseöz duvarı vardır. Medial ve lateral normalde açıktır. Orta kısım forameni içerir, laminanın pars interartikülarisinin ve pedikülün altında yeralır. Ön duvarı vertebra ciSmi oluşturur. Pars interartikülaris posterior duvarı, pedikül lateral duvarı yapar. Medial duvar spinal kanala açılır ve normalde açıktır. Çıkış kısmı intervertebral foramenle çevrilidir. Anteriyorda disk, lateralde faset eklemin alt kısmı yeralır. (3-5).
Dejeneratif omurganın anatomik sınıflaması tedavi-teri planlamak için gelişen ihtiyaç ile terapötik sınıflamayı gerekli kılmıştır. Hansraj stenozu; basit veya tipik ve kompleks olmak üzere iki bölümde ele alır. Tipik stenoz tanımlamasında instabilite olmaksızın veya birinci derece spondilolistezis ve 20 dereceden az skolyozu olan vakalar anlaşılır. Bu hastalar sadece dekompresyon tedavilerinden genelde fayda görür. Komplike vakaların dekompresyon tedavisinin yanısıra füzyon ve enstrümentasyon ile kombine edilmesi gerekebilir (5,6).
Klinik
Genellikle ileri yaşlarda semptomatik hale gelir. Kadınlarda daha sıktır. L3-4, L4-5 seviyeleri en sık etkilenen segmentlerdir. Hastaların %5'inde servikal tutulum saptanır (2). Hastalar sırt, bel ağrısıyla beraber, basen, uyluk, bacak, ayak ağrısı tariflerler. Bilaterat tutulum sıktır. Nörolojik kladikasyon, yürürken ve ayakta ağrıların artması, yatmakta ve bacakları uzatmakta ağrının azalması, sarsıntı ile ağrının artması tipiktir. Duruş hafif fleksiyoncladır.
Ağrının artışıyla beraber fonksiyonel kapasite giderek düşer, yürüme mesafesi kısalır. Günlük işler aksa-maya başlar. Ağrı çeşitli skalalarla sorgulanabilir. Görsel analog ağrı derecelendirme sistemi VAPS en çok kabul gören skalalardandır (7). iş engelliliği çalışma engelIiiik skorlamasıyla (WL-26) puanlanabilir. Deyo core set başlığı altında spinal hastalıkları hedef alan sorgulama önerilerini altı grupta toplayıp kullanışlı bir sistem oluşturmuştur. Son yıllarda spinal hastalıklarda fonksiyonel kapasiteyi etkilemesinin sayısal ifadesi Oswestry gibi engellilik puanlama sistemleri kullanılarak yapılabilir. SF-36 gibi genel sağlık durumunu sorgu tayan skorlamalar cerrahi öncesi faydalıdır (6,7). Bu uygulamalar hastanın kolaylıkla anlayabileceği sorgulamalar olmalıdır. Dilimize çevrilmiş ve geçerliliği istatiksel anlamda saptanmış olan Roland engellilik sorgulaması bel ağrısına spesifik ve sensitif bir testtir (8).
Analjezik ihtiyacı ve analjeziklere cevap kaydedilmelidir. Bu stenoz derecesi hakkında fikir verebilir. Mesane fonksiyonları mutlaka sorgulanmalıdır.
Lomber lordozda düzleşme, paravertebral spazm, hareketle ağrının artması ve hareket genişliğinin ekstansiyonda azalması sıklıkla saptanabilir. Fleksiyon genişliği azalmıştır ancak, ağrı ile beraberdir. Düz bacak kaldırma testi genelde negatiftir. Motor güçteki azalma provakatif testlerde saptanabilir. Duyu azalması ilgili dermatomda bazen selektif olabilirse de genelde bu yaşlarda minör duysal değişiklikler beklendiğinden sensitif değildir (6-9).
Tanı
Radyolojik olarak disk mesafesinde azalma, osteofitler, faset hipertrofisi patognomoniktir. Pars interartiküleristeki defekt spondilolizis ve pedikül aralıklarının daralması konjenital stenoz açısından kaydedilmelidir. Foramenlerin sınırları incelenmeli, faset eklemlerin hipertrofisi ve osteofitlerin kanatta ilişkisi değerlendirilmelidir. Omurga mekaniğini bozan skolyoz, kifoz, hiperlordoz, sakralizasyon ve lumbalizasyonların varlığı fleksiyon-ekstansiyon ve ayakta dinamik grafilerde sorgulanmalıdır. Spondiloliziste fibrokartilaj benzeri yapının foraminal stenoz etyolojisinde yeralır. Listezis oran standart göstergelerle derecelendirilnıelidir. Psoas gölgesi ve pediküllerin sağlamlığı not edilmelidir (9,10).
Tomografik değerlendirme osteofit organizasyonunun anlaşılmasında önemini korumaktadır. Kemik yapıların sınırladığı lateral çıkmaz ve foraminal yapılar açıkça değerlendirilebilir. Magnetik rezonans görünteleme (MRG) tomografi ve myelografik incelemeleri büyük oranda azaltmıştır. MRG ile disk yapılarının kanal ilişkisi, intradiskal patolojiler ve foraminal darlığa neden olan fibröz dokular daha iyi değerlendirilebilir. MRI disk dejenerasyonunda en sensitif değerlendirme yöntemdir. Ancak metal implatı olan ve MRI uygulanması kontrendike olan vakalarda CT-myelogram cerrahi öncesi planlama için MRI kadar değerlidir (5,9-11).
Laboratuar tetkiklerinde sinir yaralanmasına spesifik nöroflament ve 5-100 gibi proteinlerin beyin omurilik sıvısında (BOS) ve kanda arttığı gösterilmiştir. Total protein, albümin, IgG, IL-8 miktarının BOS'ta arttığı ApoE miktarının hem BOS hem de plazmada arttığı saptanmıştır (5).
Diskografi disk patolojisini aydınlatmada ve tedavinin planlanmasında dinamik bir karar alınmasını sağlayan en etkili tanı yöntemidir. Diskografi tanısal olarak annuler yırtığın yerinin klinik ile ilişkisini ve komplike radiküler semptomların tedavisinde noktasal hedefleme kolaylığı sağlamaktadır. Disk içine anestezik madde ve steroid enjeksiyonu terapötik etki sağlayabilir ve ayırıcı tanıda hekime yardımcı olur. White ve Pancabi disk basıncını ölçerek patolojik yüklenmelerin disk üzerine yarattığı etkileri göstermiştir. Disk basıncı dinamik ölçü-mü mekanik sorunların aydınlatılmasında referans alınabilir.
Elektrodiagnostik testlerden en sık kullanılan EMG testinin objektif katkısı tartışılmazdır. Lezyon radiküler seviyesini tam olarak ortaya koyar. Uyarılmış duysal potansiyellerle çalışmak daha sensitiftir. Elektrodiagnostik testler dekompresyon veya tedavi bölgesini göstermez. Ancak cerrahi müdahale bölgesine diğer tanısal testlerle karşılaştırılarak karar verilmelidir. Tanısal diskografi müdahale bölgesini kesinleştirmek için perop mutlaka yinelenmelidir. Selektif kök bloklar' çok segmentli stenozda ağrının sebebini ayırmada kullanılabilir (5,9-12).
Tanısal algoritma tedaviyi planlamada yol göstericidir. Akış şeması öncelikle medikal hastalıklara bağlı bel ağrismı ve mekanik olmayan ağrıları ayırmalıdır. Konservatif tedavi ve istirahate cevap vermeyen ağrı lar ayırıcı tanı basamaklarının yeniden başlatılmasını gerekli kılar.
Ayırıcı tanı
Disk hernileri ayırıcı tanıda çok iyi değerlendirilmelidir. Genellikle stenotik dejenere omurgada disk hafif derecede taşma gösterir. Semptomlar disk hastalığına bağlanıp diskektomi veya medikal tedavi ile sınırlanmamalıdır.
Medikal ve mekanik olmayan bel ağrılarını ayıran tıbbi değerlendirme akış şeması dikkatle takip edilmelidir (9).
Kauda ekina sendromu akut gelişirse, yaygın disk hernisi düşünülebilir. Ayırıcı tanıda spinal kord tümörleri, primer ve metastatik kemik tümörleri, enfeksiyon-lar ve kırıklar düşünülmelidir (2).
Klinik olarak en sık karışan durum olan vasküler kladikasyodur. Bu tür ağrı yürümekle, stenozun tersine yatmakta artar, ayakta azalır. Dikkatli bir vasküler muayene tanıyı kolaylaştırır. Diabetik nöropatili hastalarda EMG ayırıcı tanı için gereklidir (2).
Tedavi
Dejeneratif lumbaljide anti-inflamatuar tedavi ilk basamaktır. Refleks kas spazmına yönelik kas gevşeticilerle desteklenen tedavi fizik tedaviyle kombine edilebilir. Dirençli vakalarda epidural steroid ve anestezikler fonksiyonel tedavilere geçişi kolaylaştırabilir (13,14). Tedavide gababentin veya amiltriptilin kombinasyonlarının epidural enjeksiyon yapılan vakalarda anlamlı sonuçlar vermektedir (13). Dejeneratif lumbaljide kalsitonin kullanımının başarılı sonuçları bildirilmiştir (10). Konservatif cevap vermeyen, nörolojik disfonksiyonu (mesane, radiküler motor defisit, vs.) olan, fonksiyonel engeli il ik skorları düşük saptanan vakalar cerrahi tedaviye yönlendirilebilir. Cerrahi ağrıyı azaltma'', mobiliteyi artırmali ve nörolojik defisiti önlemelidir. Yeterli dekompresyon, eklem ve pedikül yapılarının stabiliteyi sağlayacak şekilde korunması tedavinin temelidir. Günümüz cerrahisi anatomik bütünlüğü koruyarak dekompresyonu sağlamak ve füzyondan olabildiğince uzak durmak olarak özetlenebilir. Minimal invaziv girişimler bu ihtiyaçları giderek gelişen tekniklerle karşılamaktadır. Perkutan ameliyatlar ve skopik girişimlerle geniş kemik reseksiyonlarıyla tedavi edilebilen darl ıklara kolaylıkla ulaşılmakta, hayati damar sinir yapıları
arasından dekompresyon ve füzyon uygulanabilmektedir. Açık cerrahi dekompresyon ameliyatları spinal anestezi altında yapılarak pulmoner komplikasyonları azaltılmıştır. Ancak olası BOS basıncın' artıracak durumların (öksürme vs) perop meydana gelmesi geniş ve tedavisi zor dura yırtıklarına sebep olabilir (11).
Cerrahi tedavi: 1. darlığın yeri, 2. katılan segment sayısı, 3. stabilite, 4. dejeneratif spondilolistezis, 5. geçirilmiş cerrahi tedaviler, rekürrens ve iatrojenik nedenler ile 6. eşlik eden skolyoz ve kifoz varlığı gibi para-metreler değerlendirilerek düzenlenir. Cerrahi tedavi akış şeması Şekil 2'de özetlenmiştir (11).
Non füzyon teknikler ve disk cerrahisi
Disk dejenerasyonu ve disk yüksekliğinin azalması omurga dejenerasyonunun temel nederıidir. Disk yüksekliğinin faset eklem tutulumu oluşmadan korunması lomber dejenerasyonu önleyebilir. Disk hasarlanmasının ve hasara bağlı ağrının azaltılması hasarın tamiri ile mümkündür. Anulus ve nükleusa yönelik çeşitli tedavi yöntemleri kullanılmaktadır (15,16).
Disk cerrahisinde nukleusu hedef alan ilk deneme 1963 yılında Lyman W. Smith tarafından kimopapain enjeksiyonu yapılarak uygulandı. Kimopapain, nukleus içine enjeksiyonu sonrasında nükleusun içerdiği proteoglikanlari parçalar, hacmi azalır ve dekompresyon sağlanır. Ancak nöral dokulara zarar verici etkisi vardır. Transvers myelit, parapleji ve anafilaktik şoka bağlı ölümler rapor edilmiştir (11,15).
Nükleus içeren disk hernilerinde nükleusu hedef alan teknikler Nükleoplasti başlığı altında toplanabilir. 1990'ların başlarında laser diskektomi ve nükleotomi ile popüler olan lokal anestezi altında uygulanan, kısa rehabilitasyon süresiyle güvenli ve efektif tedaviler arasında yerini almıştır (17).
Annuloplastide benzer ekipman ve enerji kullanılarak bu kez nükleus su içeriğinin buharlaşmasi hedeflenmiştir. Bu yolla posterior annulustaki basınç azaltılır. Hasta seçiminde annuloplastiden daha seçici olmak gereklidir.
Nukleoplastide seçeneklerden Arthrocare Perc-D Coblation cihazı nükleusu mekanik olarak lokalize enerji vererek bipolar radyoenerjiyle buharlaştırır. Nükleusa yaklaşık altı kanal açılarak dekompresyon sağlanır. Nukleus su içeriğiyle birlikte plazma formuna dönüşerek kanulden dışarı alınır (17-20).
Termal enerjinin nukleus dekompresyonunda kullanımı radyodalga Radionics proplarryla sağlanmıştır. Kısaca PIRFT olarak geçen tedavide enerjinin ısı etkisin den faydalanılır. Nükleoplastide annuloplastiden farklı olarak ısı 70-80 derecelere ulaşır. Bu enerjinin annuler denervasyona katkısı tartışmalıdır ve ağrı azaltma mekanizması henüz açıklanamamıştır (17,19).
Laser nükleoplasti tekniğinde enerjinin buharlaştırma etkisi ve ısı etkisi °rant!!r olarak nükleusa yansır. Nükleus laser enerjiyle parçalanır.
İntradiskal elektrotermal tedavi (IDET) annulusa yönelik bir tedavi girişimidir. Bu yolla annulus yırtığı tedavi edilmesi hedeflendiğinden "Annuloplasti" olarak anılmaktadır. 1997 yılında Saal ve Saal annuler defektlerdeki yırtıklara termal tel yardımıyla müdahale ettiler. Tedavi temeli artroskopik kapsülografideki gibi kollajen fibrillerin stabilize edilmelidir. Termal etki elektrotermal, radyo dalgası veya laser enerjilerinden sağlanabilir. Termal etki kollajen stabilizasyonu ve annulus denervasyonuyla semptomlar geriler. Isı tedavisinde 42°C aşıldığında nöral yapılar zarar görür (17).
"Disk mesafesinin daralması dejeneratif omurgadaki sürecin başlangıcıdır." söylemi disk yerine geçen materyallerini ortaya çıkarmıştır. Faset instabilitesi, foraminal daralma ve onu takip eden dejeneratif durumlar disk mesafesinin daralmasına sekonderdir. Bu mesafenin yeniden kazanılması için yapay nukleus replasmanları Artificial Nukleus Replacement (ANR) denenmiştir. Nukleus boşluğuna polimetilmetakrilat enjeksiyonu ve slikon materyaller hayal kırıklığı ile sonuçlanmıştır. Fernstrom'u 1966 yılında tanımladığı metal nükleus sonuçları hala tartışmalıdır. Urbaniak şempanzelerde silikon-dacron kompozit implantında reaktif kemik yapımı ve rezorpsiyon devam ettiği gözlenmiştir. Edeland'ın 1981'de tarif ettiği ideal materyal nukleus benzeri ten-sil tepkilerin yanısıra su geçirgenliği gibi vital fonksiyonlara da sahip olmalıdır. Ray ve gobbin polimerik materyal emdirilmiş yüksek molekül ağırlıklı polietilen fiber kapsüllü hyaluronik asit gibi hygroscopic thixotropic jel kullanılarak nukleus benzeri etki yaratıldı. Hou ve ark anterior paramedian retroperitoneal girişimle implante ettikleri atnalı şeklindeki lumbar intervertebral disk protezi (LIDP) uygulamalarının kadavra biyomekanik çalışmaları tamamlanmıştır. Sulzer Spine-tech şirketinin modifiye ettiği elastomerle güçIendirilmiş poliüretan nükleus, Rao ve Higham 1991 yılında geliştirdiği 5 mm kanülden gönderilebilen Hidrojel nükleus ve son olarak hidrojeli polietilen kılıf içine alan Ray modifikasyonunun (Prosthetic Disc Nucleus PDN). temel amacı, disk yüksekliğinin yanısıra, nükleusun yüklenmelere karşı fizyolojik cevap verebilmesinin sağlanmasıdır. Disk protezlerinde en önemli teknik sorun ebatlandırma zorluğudur. Disk protezinin normalden küçük veya büyük olması sorun yaratacaktır (17,19).
Dekompresif girişimler
Darlığın gelişme bölgesine göre planlanır. Amaç omurga stabilitesini bozmadan basının ortadan kaldırılmasıdır. İnstabilite yaratacak girişimler füzyon uygulamalarıyla tespit edilmelidir (Şekil-2).
Santral kanal stenozu: stenotik segment dekompresif lumbar laminektomi uygulamasıyla tedavi edilir. Maksimum daralma bölgesinden başlayan dekompresyon kaudal ve sefalik olarak genişletilmelidir. Medial faset eklemi korunarak instabilite önlenmelidir. Dekompresyon sinir kökünün gevşetildiğinden emin olunmasıyla sonlandırılır. Durada herhangi bir takılma hissi olursa superior faset mediali eksizyona dahil edilebilir (4,10,11,16,18,20).
Lateral kanal darlığında sinir kökü unilateral laminotomi ile tedavi edilebilir. Giriş kısmındaki darlık medial fasetektomiyi gerektirir. Fasetektomi sinirin 1cm medializasyonunu sağlayacak kadar olmalıdır. Orta kısım darlığında dorsal kök bası altındadır. Total fasetektomi pars bölgesini içine alacak şekilde yapılarak dekompresyon yapılabilir. Stabilite sağlamak için füzyon ve enstrümentasyon gereklidir. Çıkış bölümünde hipertrofik faset kaynak!' osteofitler ve disk çevresi osteofitik kenarların basısı söz konusudur. Açık tekniklerle bu bölgenin dekompresyonu Witse paraspinal yaklaşımı kullanılır. Transvers çıkıntı eksizyonu ile bölgeye ulaşılır. Foraminoskopi gibi minimal invasiv tekniklerin başarısı ve hasta memnuniyeti daha fazladır. Mr Knight ve ark. minimal invasiv foraminoskopik dekompresyon tedavilerinde füzyon dekompresyonu sağlamaktadır. (4,10,11,16,18,20). Knight ve ark. laser ve radyodalga enerjileri kombine kullanımıyla dekompresyon yanısıra annuloplasti ve nukleoplastiyi aynı seansta uygulayarak başarılı sonuçlar bildirmektedir (12).
Multiple laminotomiler hafif ve orta derece darlıklarda orta hattaki Spinoz çıkıntı gibi yapılar korunarak çok seviyede yapılabilir.
Ekspansif Lumbar Laminoplasti, Tsuji ve arkadaşlarının ilk kez uyguladıkları teknik stabiliteyi koruyarak dekompresyonu sağlar (11).
Distraksiyon Laminoplastisinde maksimum kemik korunarak lumbar kanal dekomprese edilir. Distraksiyon aletleri eşliğinde faset mediali ve laminanın iç bölgeleri çıkartılır (11).
Spinoz çıkıntı x-stop ve PEEK gibi distraksiyon cihazları daralma bölgesinde ligamentum flavumdan kay- naklanan sıkışmayı indirekt dekompresyonla azaltır. Lokal anestezi altında uygulanabilir (11).
Dinamik İntervertebral disk protezleri nonfüzyon tekniklerden füzyona alternatif olarak gelişmekte olan bir tekniktir. Edeland'dan bu yana harekete imkan veren, total eklem protezleri gibi constrained veya nonconstrained dizayn edilmiş, kemiğe tespit edilmiş disk protezleri mevcuttur. Kostuik dizaynı gibi hayvan ve biyomekanik deneylerle geçerliliği tartışılan bu implantlarda da temel amaç disk yüksekliğinin koruyarak omurga hareketini korumaktır (21).
Füzyon ameliyatları
Artrodez sağlayarak stabiliteyi koruyan girişimlerdir.
Posterior enstrümentasyon, pedikül vidalı tespit, instabiliteye neden olan geniş dekompresyon ve çok seviyeli laminektomilerde uygulanır. Spondilolistesis varlığında ve skolyoz gibi mekaniği bozulmuş omurgada düzeltici etki sağlamak ve progresyonu engellemek için kullanılmaktadır. Geniş dekompresyon sonrası distraksiyon ve dizilimin düzeltilmesi dekompresyona katkı sağlayabilir. Artrodez ağrıyı azaltıp progresyonu engeller. Füzyon rijit fiksasyonla sağlanacağından posterior elemanların yanısıra vertebra cisimleri arasında yapılarak kombine edilebilir. Entstrümentasyonun gerekliliği füzyonun sağlanması ve stabilitenin füzyona kadar korunmasıdır. Pseudoartroz oranlartnı karşılaştıran çeşitli çalışmalar pedikül vidalı tespitin spondilolistesis, skolyoz ve çok segmentli dekompresyon dışında yerini sellektif füzyona bırakması gerektiğini savunulmaktadır (2-4,10,11,22).
İnterbody füzyon
Posterior veya anteriordan uygulanabilir. Selektif füzyon imkanı sağlar. Açık cerrahi dışında skopik olarak uygulanabilme kolaylığı vardır (10,11,22). Özellikle füzyon gerektiren skopik dekompresyon ameliyatlarında popüler olmasının yanı sıra geniş dekompresyon yapılan posterior uygulamalarla kombine edilerek vazgeçilmez teknikler arasında yerini almıştır. Cloward'dan bu yana (1950) hızla gelişen lomber interbody füzyon (LIF) tekniği posteriyor ve anteriyor uygulanabilir. Posteriyor LIF giriş koridoruna göre sınıflanır: Paramedian girişim (PLIF), transforaminal girişim (TL1F) (23). Her iki teknik perkutan, minimal invaziv veya açık olarak uygulanabilir (4,22,24,25). İmplant; cage olarak adlandırılan Bagly ve Kuslich dizaynı (BAK) gibi kansellöz benzeri yapıda titanium bir silindirdir (4). Transforaminal uygulama grade 1-2 spondilolistesisi olan nörolojik defisiti olmayan vakalarda ideal tedavi seçeneğidir (25). Foraminal bölgede disk yüksekliğini sağlar, foraminal stenozu azaltır.
Anteriyor LIF açık cerrahi yolla transperitoneal veya paramedian retroperitoneal uygulanabildiği gibi laparoskopik de uygulanabilir (26-29). AL1F skopik uygulaması PLIF uygulamalara göre dura hasarı oluşturmaması açısından avantajlıdır. PLIF dekompresyon ve füzyonu birlikte yapma imkanı verirken dura, sinir hasarı riski daha fazladır. ALIF posterior uygulamalar gibi disk yüksekliğini yeniden sağlayıp diskektomiyi takiben formaninal bölgede dekompresyonu Sağlar ancak faset Nipertrofisi ve ostefit organizasyonların' ortadan kaldırmaması dezavantaj olarak kabul edilir (27):
Sonuç
Sırt ağrıları °/087 oranın tedaviye rağmen düzelmektedir. Patolojinin hangi aşamada olduğunu tanımlamadan başlanan her tedavi hastanın semptomların' arttırabilir. Bu nedenle fizyopatolojik evreleme çok iyi yapılmalıdır. Stabil bir omurgada yapılan instabiliteye neden olacak dekompresif girişimler semptomların ağıriaşmasına neden olabilecektir. Füzyon cerrahisi de yerinde yapılmadığı zaman hasta memnuniyetini azaltabilecektir. Minimal invaziv müdahelelerin sınırları bellidir. Geniş dekompresyon gerektiren hallerde geleneksel cerrahi yöntemlerden kaçınılmamalıdır (30).
Dejeneratif omurganın ağrı ve disfonksiyondan sorumlu olduğuna emin olduktan sonra lomber dejenerasyon ve disk patolojisinin derecesi ortaya konmalıdır. Dejenerasyon ilerleyici bir süreçtir ancak yavaşlatılabilir. Konservatif veya cerrahi olarak yeniden kazanilmış sağlıklı disk mesafesi stenotik omurga hastalığını geciktirecektir. Stenoz cerrahisi artık netleşmiş fayda ve zararlarıyla ortaya konmuştur. Günümüz yaklaşımı disk mesafesini dejenerasyon başlamadan koruyan konservatif, genetik ve cerrahi, özellikle minimal invaziv teknikleri tartışmak olmalıdır.
Aktüel Tıp Dergisi (Nisan 2004-Cilt 9 Sayı:4)
Kaynaklar
Chung SA, Khan SN, Diwan AD. The molecular basis of intervertebral disk degeneration. Orthop Clin N Am 2003;34: 209-19.
Whiffen JR, Neuwirth MG. Spinal stenosis in Spinal surgery. Ed Bridwell KH, DeWald RL. Vol 2 (25). Lippincott Co Philadelphia; 1991,S:637-656.
White AA, Pamjabi MM. Clinical Biomechanics of the spine. Part 4 349-362 Lippincott Co Philadelphia; 1990
Kuslich SD. Lumbar degenerative disc disease-axial back pain Posterior In Vaccaro AR, Albert T] ed. Master Cases Spine Surgery. Thieme NewYork; 2001, 5:93-99.
Brisby H. Nerve root injuries in patients with chronic low back pain. Orthop Clin N Am. 2003;34: 221-30.
Boden SD. Outcome assesment after spinal fusion. Orthop Clin N Am. 1998;29(4).: 717-28.
Schaufele MK, Boden SD. Outcome research in patients with chronic low back pain. Orthop Clin N Am. 2003;34: 231-7.
Küçükdeveci AA, Tennant A, Elhan AH, Niyazoglu H. Validation of the Turkish Version of the Roland-Morris Disability Questionnaire for Use in Low Back Pain. Spine 2001; 26(24)., 2738h-
McCowin PR, Borenstein D, Wiesel SW. The Current Approach to the Medical Diagnosis of Low Back Pain. Orthop Clin N Am. 1991;22 (2). 315-25.
Spivak MJ. Degerenative Lumbar Spinal Stenosis. (Current Concepts Review).. J Bone Joint Surg . 1998; 80-A
Sengupta DK, Herkowitz HN. Lumbar spinal stenosis treatment strategies and indications surgery. Orthop Clin N Arn. 2003;34: 281-95.
Knight M, Goswami A. Management of isthmic spondylolisthesis with posterolateral endoscopic forarninar decompression. Spine 2003;15; 28(6).: 573-81.
Pirbudak L, Karakurum G, Satana T, Karadasli H, Topalhan M, Oner U, Gulec A. Epidural Steroid Injection and Amitriptyline in The
Management of Acute Low Back Pain Originating frorn Lumbar Disc Herniation. Arthroplasty Arthroscopic Surgery 2003;14(2).:89-93.
Freedman MK. Axial low back pain. Nonoperative approach. In Vaccaro AR, Albert TJ ed. Master Cases Spine Surgery Thieme NewYork; 2001,5:78-83.
Herkowitz Current status of percutaneous discectomy and chemonucleolysis. Orthop Clin N Ara 1991;22(2). 327-32.
Hasea RJ. Lumbar spinal stenosis:surgical considerations. J South Orthop Assoc 2002 11(3). 127-34.
Sagi HC, Bao QB, Yuan HA. Nucrear Repracement Strategies. Orthop Clin N Am 2003;34: 263-67.
Kwon BK, Vaccaro AR, Grauer JN, Beiner J. Indications, techniques and outcomes of posterior surgery for chronic low back pain. Orthop N Anı 2003;34:297-308.
Davis TT, Sra P, Furier N, Bae H. Lumbar intervertebral thermat ther Orthop Clin Am 2003;34:255-62.
McCuiloch JA. Lumbar spinal stenosis without instability. in Vaccaro AR, Albert TJ ed. Master Cases Spine Surgery Thieme NewYork; 2001,S:100-8
Kostuik JP. Alternatives to spinal fusion. Orthop Ciin N Am 1998;29(4).: 701-14.
Brislin B, Vaccaro AR. Advances in posterior lumbar interbody fusion. Orthop Clin N Am 2002;33: 367-74.
Moskowitz A. Transforaminal lumbar interbody fusion. Orthop Clin N Am 2002;33:359-66.
Mathews HH. Percutaneous interbody fusions. Orthop Clin N Am 1998;29(4).: 647-63.
Moskovitz PA. Minimal invasive posterolateral lumbar arthrodesis. Orthop Clin Am 1998;29(4). 665-78.
Burkus (K. Intervertebral Fixation: CIinical results with anterior cages. Orthop Clin N Am 2002; 33: 349-57.
Kuslich SD. Lumbar Degenerative disc disease-axial back pain anterior approach. In Vaccaro AR, Albert T] ed. Master Cases Spine Surgery Thieme NewYork; 2001,85-92
Silcox III HD. Laparoscopic bone dowel fusions of the lumbar spine. Orthop Clin N Am 1998; 29(4).: 665-693.
Zdeblick TA. Laparoscopic spinal fusion. Orthop Clin N Am 1998;29 (4). 635-45.
Diwan AD, Parvartaneni H, Cammisa F. Faifed degenerative lumbar spine surgery. Orthop Clin N Am 2003;34: 309-324.